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Marchandises transportées
Prénom & Nom
Prénom
Nom
Profession, activité
Adresse
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
ZIP / Code postal
Téléphone
E-mail
L'entreprise
Forme et Dénomination sociale ou Nom Commercial
Adresse du siège social
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
ZIP / Code postal
Chiffre d'affaires HT
Code NAF
Objet ou Activité social(e)
Nombre de salariés
Nombre de véhicules (pour l'option "infraction au code de la route")
Territorialité France, Europe ou Monde
Activités exercées par le souscripteur
Liste des différentes activités exercées
Nature des marchandises et objets transportés
Marchandises diverses
Marchandises diverses
Marchandises ordinaires
Ordinaire
Nature
Liquides en citerne
Liquides en citerne
Nature
Cassable ou fragile
Cassable ou fragile
Nature
Denrées périssables
Denrées périssables
Marchandises ordinaires
Ordinaire
Nature
Animaux vivants
Animaux vivants
Nature
Sous température dirigée
Sous température dirigée
Nature
Masses indivisibles ou matériels de travaux publics
Masses indivisibles ou matériels de travaux publics
Nature
Caractéristiques des véhicules utilisés (véhicules à moteur ou remorque)
Liste des véhicules
Genre ou carrosserie(1)
Marque
Numéro d'immatriculation
Charge utile
Garantie demandée par véhicule et par sinistre
(1)Fourgon tôlé ou fermé - Camion - Citerne - Benne - Bétaillère - Remorque - Camion isotherme, réfrigérant, frigorifique, calorifique, équipement électrique ou à explosion...
Extension de garantie
(Chacune des demandes d'extension devra faire objet d'un accord du Siège ou de l'Inspecteur)
Chargement - Déchargement avec utilisation d'engins de manutention
Oui
Non
Vol des marchandises par effraction du véhicule
Oui
Non
Rupture des appareils de dépotage (véhicules citernes)
Oui
Non
Rupture ou Défaut d'Arrimage
Oui
Non
Aménagement extérieurs du véhicule
Oui
Non
Nature
Valeur (TTC) EURO
En euros
Aménagement intérieurs du véhicule
Oui
Non
Nature
Valeur (TTC) EURO
En euros
Autres cas
Limites territoriales
Liste des pays
Indiquez les pays dans lesquels des transports peuvent être effectués en dehors de ceux visés au contrat (France Métropolitaine - Monaco - Andorre - Union Européenne - Suisse)
Transports Départementaux et Limitrophes uniquement
Oui
Non
Déclarations relatives aux antécédents du risque
Le Proposant était-il déjà assuré au cours des trois dernières années ?
Oui
Non
Société
Agence
Numéro de police
Montant de la prime
Le contrat a-t-il été dénoncé par l'Assureur ?
Oui
Non
Motif de la résiliation
Nombre, nature et gravité des sinistres déclarés au cours de cette periode
Autorisation RGPD
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