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ASSURANCE
Responsabilité civile – Divers
1
Proposant
2
Conditions
3
Contenu
4
Création
Proposant
Raison sociale
Date de création
Date de clôture de l'exercice
Adresse du siège social
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
ZIP / Code postal
Forme Juridique
SA, SAS, SARL, etc.
Code Siret
Code APE (N.A.F. 2008)
Le Proposant est affilié à un Syndicat, une Association ou un Groupement professionnel
Oui
Non
Si oui, lequel ?
Site internet
E-mail
Télécopie
Téléphone
Remplacement police(s)
Oui
Non
Date d'effet proposée
Mode d'encaissement
En redressement ou liquidation judiciaire
Oui
Non
A - Renseignements généraux
Dernier Chiffre d'Affaires
Effectif
Activités principale et secondaire
B - Chiffre d'affaires hors taxe des toirs derniers exercices y compris missions rétrocédées à des sous-traitants
Chiffre d'Affaires N-2
CA total HT
CA France
CA Union Européenne A.E.L.E
CA USA/Canada/Australie/Nle. Zéande
CA Chine
CA Autres pays (à préciser)
Chiffre d'Affaires N-1
CA total HT
CA France
CA Union Européenne A.E.L.E
CA USA/Canada/Australie/Nle. Zéande
CA Chine
CA Autres pays (à préciser)
Chiffre d'Affaires N
CA total HT
CA France
CA Union Européenne A.E.L.E
CA USA/Canada/Australie/Nle. Zéande
CA Chine
CA Autres pays (à préciser)
S'il exerce son activité à l'étranger, il est assuré
Oui
Non
Si oui, auprès de quelle compagnie
Préciser autant que possible les conditions d'exercice de l'activité à l'étranger
Mission ou marché à caractère permanent ou occasionnel, circonstances, existence d'une filiale ou "bureau" local.
Condition d'exercice de l'activité
Le Proposant fait appel à la sous-traitance d'une partie de son activité
Oui
Non
Si oui, activité sous-traitée et pourcentage du chiffre d'affaires concerné
Part du CA en % de la sous traitance hors de France
Indiquez les pays de sous-traitance
Des contrôles sont effectués sur leur prestations ?
Oui
Non
Dans quelles conditions ?
Dans le cadre de ses activités, les contrats, conventions conclus avec ses clients ou fournisseurs prévoient une aggravation de ses responsabilités
Oui
Non
(clause de décharge, renonciation à recours, limitation ou transfert de responsabilité...)
Si oui, préciser
Autres renseignements
Il existe une procédure de validation par les clients des prestations réalisées ?
Oui
Non
Dournir toutes les précisions utiles
Le Proposant peut-il être amené à détacher du personnel auprès d'autres membres de la profession dans le cadre de prêt, régie ou location ?
Oui
Non
Si oui, fournir toutes les précisions sur les ocnditions du détachement, la nature de la mise à disposition (forfait, régie...) et sur les responsabilités qui en résultent pour le Proposant
D - En cas de rachat / Reprise d'entreprise
Situation juridique avant la reprise
(redressement / liquidation / autres)
E - Antécédents des risques proposés à l'assurance
Le Proposant est assuré pour les mêmes risques sur les trois dernières années
Oui
Non
Nom de la société d'assurance
Numéro de police
Le contrat a été résilié ?
Oui
Non
Qui à résilié le contrat ?
Date de résiliation du contrat
Motif de résilation du contrat
Date d'échéance principale du contrat
Nature et importance des sinistres ou réclamations au cours des 3 dernières années au moins
Causes, circonstances, et coûts
Le Proposant a pris des mesures correctrices
Oui
Non
Si oui, lesquelles
Le Proposant a connaissance d'événements relatifs à ses activités susceptibles de faire l'objet d'une réclamation ultérieure
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
F - Description détaillée des activités
Description de votre ou vos activités
Entreprise de moins de 24 mois
Oui
Non
Si oui, le Proposant a bénéficié de l'expertise de l'un des réseaux de créateurs suivant :
Réseau Entreprndre ou France Initiative Réseau
Autres
Autres réseaux, préciser
Si non , le Proposant a suivi une formation à la création d'entreprise
Oui
Non
Laquelle ?
Le proposant a déjà géré une entreprise
Oui
Non
Si oui, dans quelle activité ?
Un plan d'affaire (business plan) prévisionnel a été établi
Oui
Non
Si oui, par qui ?
Chiffre d'affaires hors taxes prévisionel N+1
CA total HT
CA France
CA Union EUropéenne A.E.L.E
CA USA/Canada/Australie/Nle. Zélande
CA Chine
CA Autres pays (à préciser)
Pièces jointes
CV des principaux responsables ou parcours simplifié (Diplômes et expériences).
Déposer les fichiers ici ou
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf.
Autorisation RGPD
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